Ανακοίνωση - Ενημέρωση 16 07 2013
Αθήνα,16/07/2013
Ανακοίνωση – Ενημέρωση
Σας κοινοποιούμε τις προτάσεις του Συνδέσμου μας επί του Άρθρου 100 του Πολυνομοσχεδίου, τις οποίες αποστείλαμε στον Υπουργό Υγείας και που αφορούν στην εφαρμογή μηχανισμού αυτόματης επιστροφής σε περιπτώσεις υπέρβασης δαπανών των παρόχων που συνεργάζονται με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., προς ενημέρωση σας.
Προς
Υπουργό Υγείας
κ. Αδ. Γεωργιάδη
Αθήνα, 15/07/2013
Κοινοποίηση:
Γεν. Γραμματέας Υπουργείου Υγείας
κ. Πελ. Καλλίρης
Προτάσεις επί του Άρθρου 100 του Πολυνομοσχεδίου
«Εφαρμογή μηχανισμού αυτόματης επιστροφής»
Ο στόχος αυτού του άρθρου είναι να σταματήσει η προκλητή ζήτηση από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας για διαγνωστικές εξετάσεις, νοσηλεία και φυσικοθεραπείες.
Ανοίγουμε παρένθεση για να σημειώσουμε την μεθοδευμένη σύνταξη του προϋπολογισμού του τρέχοντος έτους (2013), ο οποίος δίνει στο φάρμακο το 55% της συνολικής δαπάνης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όταν για τις παρακλινικές εξετάσεις μαζί με τις ιατρικές πράξεις δίνει 5,9% και για νοσηλεία δίνει 10,6%, που σε απόλυτους αριθμούς είναι 2.785 δις για το φάρμακο, 300 εκατ. για παρακλινικές εξετάσεις και ιατρικές πράξεις και για νοσηλεία στις ιδιωτικές κλινικές 540 εκατ., ενώ υπάρχει και υποψία ότι τα δύο τελευταία νούμερα έχουν περαιτέρω μειωθεί σε επόμενες τροποποιήσεις του αρχικού προϋπολογισμού που έχουμε στα χέρια μας, μολονότι οι απαιτήσεις της τρόικα μέχρι και το Μάρτιο που πέρασε, ήταν ότι για το φάρμακο δεν πρέπει να ξεπεραστούν τα 2,4 δις ευρώ. Επίσης, κάποιες κατηγορίες παρόχων όπως οι φυσιοθεραπευτές και τα Κέντρα Αποκατάστασης – Αποθεραπείας έχουν αυξημένους προϋπολογισμούς συγκριτικά με το έτος 2011 που θεωρείται το έτος βάσης για την εφαρμογή των περικοπών στις δαπάνες των διαφόρων Κ.Α.Ε. Συνεπώς, υπάρχει ανάγκη αναμόρφωσης του προϋπολογισμού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., για να μπορεί να αξιολογηθεί δίκαια η υπέρβαση των δαπανών στις κατηγορίες των παρόχων που αναφέρονται στο συγκεκριμένο άρθρο.
Επανερχόμαστε στην ουσία του άρθρου για εφαρμογή ενός μηχανισμού αυτόματης επιστροφής της υπέρβασης των δαπανών στις εργαστηριακές εξετάσεις, ο οποίος για να είναι δίκαιος και αποτελεσματικός θα πρέπει να μετράει το βάρος κάθε παραπεμπτικού είτε σε αριθμό εξετάσεων όσον αφορά αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες (λόγω διαβαθμίσεων στις τιμές αυτών των εξετάσεων ανάλογα με το μηχάνημα που εκτελούνται), είτε την αξία σε χρήμα για όλες τις υπόλοιπες κατηγορίες εξετάσεων (αναλύσεις αίματος, υπερηχογραφήματα, μετρήσεις οστικής πυκνότητος κ.α.) και να βγαίνει ο μέσος όρος όλων των παρόχων που συνεργάζονται με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε κάθε κατηγορία εξετάσεων ξεχωριστά και η περικοπή να γίνεται σε όσους υπερβαίνουν αυτόν τον μέσο όρο, λαμβάνοντας παράλληλα πρόνοια να μην φαλκιδευτεί ο μηχανισμός με παράπλευρες υπονομευτικές ενέργειες του τύπου αναγραφή περισσότερων εξετάσεων σε διαφορετικά παραπεμπτικά για την ίδια κατηγορία εξετάσεων, αλλοιώνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο και υποβαθμίζοντας την αξία του μέτρου, πρόνοια η οποία είναι εύκολο να ληφθεί με το ηλεκτρονικό σύστημα παραπομπής εξετάσεων το οποίο σήμερα υπάρχει.
Παράδειγμα, τον μήνα Μάρτιο 1.000 ασφαλισμένοι έπρεπε να κάνουν αξονικές τομογραφίες, με συνέπεια να τυπωθούν 1.000 ηλεκτρονικά παραπεμπτικά στα οποία ήταν αναγεγραμμένες 2.000 ανατομικές θέσεις διερεύνησης (κάθε ανατομική θέση χρεώνεται ξεχωριστά) και οι οποίες εκτελέστηκαν στους παρόχους που είναι συμβεβλημένοι με τον Οργανισμό. Στα 100 παραπεμπτικά που εκτελέστηκαν στον Α πάροχο ήταν αναγεγραμμένες 120 ανατομικές θέσεις με συνέπεια ο συντελεστής του να είναι 1,2 εξετάσεις ανά παραπεμπτικό, ενώ στον Β πάροχο που προσήλθαν 200 παραπεμπτικά ήταν αναγεγραμμένες 400 ανατομικές θέσεις με συνέπεια ο συντελεστής του να είναι 2 εξετάσεις ανά παραπεμπτικό και ούτω καθ’ εξής με τους υπολοίπους παρόχους. Αν ο μέσος όρος όλων των παρόχων είναι π.χ. ο συντελεστής 1,5, ό,τι υπερβαίνει αυτόν τον συντελεστή (πιθανόν συν ένα μικρό περιθώριο 10%, δηλαδή να πηγαίνει στο 1,65) περικόπτεται και επιστρέφεται στον Οργανισμό, με συνέπεια να μην υπάρχει κίνητρο για υπερσυνταγογράφηση μεταξύ κλινικών και εργαστηριακών ιατρών.
Αντίστοιχα στα παραπεμπτικά αναλύσεων αίματος ή άλλων εξετάσεων, υπολογίζουμε την οικονομική αξία εκάστου παραπεμπτικού και βγάζουμε τον μέσον όρο της αξίας όλων των παραπεμπτικών της ίδιας κατηγορίας εξετάσεων (αιματολογικές, απλά υπερηχογραφήματα, triplex, Μ.Ο.Π. κ.λ.π.) και όσων παραπεμπτικών το οικονομικό βάρος ξεπερνά τον μέσον όρο που βγαίνει από τον υπολογισμό της αξίας του συνόλου των παραπεμπτικών, διαιρούμενου δια του συνόλου του αριθμού των παραπεμπτικών μέσα στον ίδιο μήνα, περικόπτεται (βάζοντας και εδώ ένα μικρό περιθώριο της τάξης του 10% πάνω στον μέσον όρο).
Εξυπακούεται ότι παράλληλα με ένα πλήρες σύστημα μηχανογράφησης που ευτυχώς υπάρχει τώρα, πρέπει να προχωρήσει το Υπουργείο Υγείας στην καθιέρωση και εφαρμογή των διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων και στην δημιουργία αξιόπιστου και συνεχούς ελεγκτικού μηχανισμού, ο οποίος μαζί με την επιβολή αυστηρότατων ποινών στους παραβάτες (διακοπή σύμβασης μαζί με χρηματικό πρόστιμο στον παραπέμποντα ιατρό), θα λειτουργήσει προληπτικά και αποτρεπτικά, σε σημείο που πολύ σύντομα δεν θα υπάρχει ανάγκη εφαρμογή τους μηχανισμού αυτόματης επιστροφής υπέρβασης δαπανών, με την προϋπόθεση ότι ο προϋπολογισμός θα είναι διεξοδικά μελετημένος, αντικειμενικός και ισορροπημένος.
Όσον αφορά το τυπικό μέρος της διάταξης, η διατύπωση όπως προωθείται στο Πολυνομοσχέδιο είναι και τεχνικά λανθασμένη, γιατί δεν έχει ληφθεί υπ’ όψιν από τον συντάκτη της πως οι δαπάνες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν κατανέμονται ομοιόμορφα σε δωδεκάμηνη βάση. Σε άλλους μήνες δεν υπάρχει αντικειμενικά μεγάλη ζήτηση όπως το καλοκαίρι, Χριστούγεννα και Πάσχα, ενώ σε άλλους μήνες η ζήτηση αυξάνεται, με συνέπεια να μην είναι δίκαιο να υπολογίζονται όλες οι ετήσιες δαπάνες του Οργανισμού, να διαιρούνται με 12 και να επιβάλλεται περικοπή στις υπερβάσεις ανά μήνα. Εάν εφαρμοστεί αυτός ο τρόπος αυτόματης επιστροφής, ο οποίος είναι πολύ άδικος γιατί βάζει όλους τους παρόχους (καλούς και κακούς) στο ίδιο τσουβάλι αδιακρίτως, τότε εμμέσως προτρέπει κάποιους σε μεγάλες υπερβάσεις, τις οποίες όμως αυτοί θα μοιράζονται με όλους τους άλλους παρόχους που λειτουργούν ευσυνείδητα.
Επίσης, το μέτρο των τεμαχιακών εκπτώσεων που είχε εφαρμοστεί αρχικά είναι και αυτό άδικο σε μεγάλο βαθμό γιατί τιμωρεί τον πάροχο που για διαφόρους πραγματικούς και αντικειμενικούς λόγους τον προτιμούν οι ασφαλισμένοι (π.χ. καλύτερες εγκαταστάσεις, σύγχρονα μηχανήματα, αξιόπιστα αποτελέσματα, γρήγορη εξυπηρέτηση κ.α.), καταργώντας έτσι τον υγιή ανταγωνισμό που είναι η μήτρα της βελτίωσης και της προόδου.
Τέλος, θα πρέπει να υπάρξει διάταξη η οποία να επιτρέπει στους παρόχους εάν το επιθυμούν να εισπράττουν περισσότερα ή και λιγότερα χρήματα από την προκαθορισμένη συμμετοχή του ασφαλισμένου (σήμερα 15%), μέτρο που δεν επηρεάζει τις δαπάνες του κρατικού προϋπολογισμού που συνεχίζει να πληρώνει τους παρόχους είτε με τις τιμές του κρατικού τιμοκαταλόγου είτε με τις ασφαλιστικές τιμές, αλλά απελευθερώνει τον υγιή ανταγωνισμό ο οποίος θα λειτουργήσει αφενός υπέρ του ασφαλισμένου όπου υπάρχει περιθώριο, ενώ παράλληλα προστατεύει και τους παρόχους υπηρεσιών υγείας από παράλογες και εξωπραγματικές μειώσεις ασφαλιστικών τιμών που είναι κάτω του κόστους (π.χ. οι περισσότερες εξετάσεις του εργαστηρίου πυρηνικής ιατρικής).
Ακολουθεί η προτεινόμενη διάταξη του Πολυνομοσχεδίου και η νομοτεχνικές διορθώσεις και πρόνοιες που πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν, οι οποίες έχουν επεξεργαστεί από τον νομικό σύμβουλο του Πανελληνίου Συνδέσμου Ιατρικών Διαγνωστικών Κέντρων.
Η προτεινόμενη διάταξη στο προς ψήφιση πολυνομοσχέδιο έχει ως εξής:
Άρθρο 100
Εφαρμογή μηχανισμού αυτόματης επιστροφής
1. Η μηνιαία δαπάνη του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) για διαγνωστικές εξετάσεις, νοσηλεία και φυσικοθεραπείες που παρέχονται από συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας, δεν μπορεί να υπερβαίνει το 1/12 των εγκεκριμένων πιστώσεων του προϋπολογισμού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που εγγράφονται στους οικείους Κωδικούς Αριθμούς Εξόδων (Κ.Α.Ε.). Το υπερβάλλον ποσό αναζητείται εκ μέρους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους των ανωτέρω υπηρεσιών υγείας. Το ανωτέρω ποσό υπολογίζεται σε εξαμηνιαία βάση και καταβάλλεται από τους ως άνω συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας, εντός μηνός από την πιστοποίησή του σε λογαριασμό τραπέζης που θα υποδείξει ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Σε περίπτωση απράκτου παρελεύσεως της στο προηγούμενο εδάφιο προθεσμίας το Διοικητικό Συμβούλιο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να αποφασίσει την διακοπή της σύμβασης του συμβεβλημένου παρόχου με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., για το χρονικό διάστημα μέχρι την καταβολή του οφειλόμενου από αυτόν (πάροχο) ποσού ή την είσπραξή του κατά τις διατάξεις του Κ.Ε.Δ.Ε..
2. Ως βάση υπολογισμού του ποσού επιστροφής που αντιστοιχεί, ανά μήνα, σε κάθε συμβεβλημένο πάροχο χρησιμοποιείται ο μηνιαίος λογαριασμός που αυτός υποβάλει στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., έναντι των παρεχόμενων, για το αντίστοιχο χρονικό διάστημα, υπηρεσιών υγείας στους ασφαλισμένους του.
Δεν αναγνωρίζονται και δεν αποζημιώνονται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δαπάνες που υποβάλλονται σε αυτόν μετά την πάροδο είκοσι (20) ημερών από την λήξη έκαστου ημερολογιακού μήνα.
3. Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να συμψηφίζει το παραπάνω ποσό με ισόποση οφειλή του προς τους αναφερόμενους στην προηγούμενη παράγραφο ιδιώτες παρόχους για την παροχή από αυτούς προς τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. υπηρεσιών υγείας. Ο συμψηφισμός γίνεται μόνο μεταξύ επιστρεφόμενων ποσών από τους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας και εκκαθαρισμένων οφειλών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προς αυτούς, που δημιουργήθηκαν εντός του ίδιου έτους.
4. Με απόφαση του Υπουργού Υγείας προσδιορίζονται τα μηνιαία επιτρεπόμενα όρια δαπανών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για τις προς αυτόν παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους της παραγράφου α. του παρόντος, ανά κατηγορία παρεχόμενης υπηρεσίας υγείας, η διαδικασία τυχόν συμψηφισμού οφειλών, η επιβολή κυρώσεων σε περίπτωση παράβασης της παρούσας διάταξης, τα κριτήρια διακοπής των συμβάσεων των παρόχων, καθώς και κάθε άλλη σχετική με την εφαρμογή του παρόντος άρθρου λεπτομέρεια.
5. Οι διατάξεις του παρόντος έχουν αναδρομική ισχύ από 1.1.2013 και διάρκεια έως 31.12.2015.
Η διάταξη του άρθρου 100 είναι προβληματική εκ της φύσεώς της. Και αυτό γιατί θεσπίζει μηχανισμό claw back σε παροχή υπηρεσιών.
Σε κάθε περίπτωση είναι νομοτεχνικά λανθασμένη.
Λάθη:
1. Αναφέρεται ένας υπεραπλουστευμένος τρόπος υπολογισμού της υπέρβασης του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ. Διαιρεί τον ετήσιο προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ δια του 12 (όσοι και οι μήνες του έτους) και θεωρεί ότι η μάξιμουμ μηνιαία δαπάνη θα είναι αυτή που προκύπτει από την διαίρεση. Η θεώρηση αυτή δεν λαμβάνει υπόψη της ότι δεν είναι όλοι οι μήνες ίδιοι για τις δαπάνες του ΕΟΠΥΥ. Υπάρχουν οι λεγόμενοι «αργοί» μήνες κατά τους οποίους η ζήτηση και η προσφορά υπηρεσιών υγείας είναι μειωμένη. Ειδικά τέτοιοι μήνες είναι ο Αύγουστος καθώς και οι γιορτινοί μήνες με πολλές αργίες (Χριστούγεννα – Πάσχα). Η διάταξη αυτή εάν ψηφιστεί κατ’ αυτόν τον τρόπο θα είχε ως αποτέλεσμα να «χάνονται» οι πόροι που δεν θα τιμολογηθούν αυτούς τους μήνες. Αποτέλεσμα θα είναι να εφαρμόζεται και να υπολογίζεται claw back σε περιπτώσεις μη υπέρβασης του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ.
2. Προβλέπεται ότι: “Δεν αναγνωρίζονται και δεν αποζημιώνονται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δαπάνες που υποβάλλονται σε αυτόν μετά την πάροδο είκοσι (20) ημερών από την λήξη έκαστου ημερολογιακού μήνα.” Και ότι “Οι διατάξεις του παρόντος έχουν αναδρομική ισχύ από 1.1.2013 και διάρκεια έως 31.12.2015.” Μπορεί συνεπώς να θεωρηθεί για το έτος 2013 πως όσοι πάροχοι δεν υπέβαλλαν εντός του πρώτου 20 ήμερου του επόμενου μήνα τις δαπάνες του προηγούμενου μήνα, δεν θα αποζημιωθούν, και αυτό γιατί ο νόμος έχει αναδρομική ισχύ. Είναι προφανές πως πρόκειται περί παραδρομής, πλην όμως μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά προβλήματα καθώς οι δαπάνες του 2013 δεν έχουν αρχίσει να αποπληρώνονται από τον ΕΟΠΥΥ, ενώ οι πάροχοι μέχρι την στιγμή της δημοσίευσης του νόμου δεν θα είχαν σχετική υποχρέωση υποβολής των δικαιολογητικών εντός των 20 ημερών. Πρέπει να διευκρινιστεί το ζήτημα.
3. Δεδομένου ότι επιβάλλεται claw back σε παρόχους υπηρεσιών υγείας, πρέπει να προβλεφθεί σχετική δυνατότητά τους να αρνούνται να εκτελέσουν παραπεμπτικά παρακλινικών εξετάσεων παραπέμποντας τους ασθενείς σε δημόσιους παρόχους υπηρεσιών υγείας, χωρίς αρνητικές γι’ αυτούς συνέπειες (καταγγελία σύμβασης από τον ΕΟΠΥΥ). Ειδάλλως, η θέσπιση του claw back ισοδυναμεί με δήμευση περιουσίας και επίταξη υπηρεσιών, η οποία είναι παράνομη και θα καταπέσει στα δικαστήρια.
4. Στην παράγραφο 3 του άρθρου θα πρέπει να γίνει ρητή πρόβλεψη ότι σε περίπτωση εφαρμογής του claw back πρώτη υποχρέωση του ΕΟΠΥΥ είναι να συμψηφίσει την τυχόν απαίτησή του που θα προκύψει με οφειλές του προς τους παρόχους υπηρεσιών υγείας και εφόσον δεν επαρκεί το ποσό, τότε να απαιτεί την καταβολή μετρητών από αυτούς. Και αυτό γιατί μπορεί να οδηγηθούμε στο τραγελαφικό αποτέλεσμα ο ΕΟΠΥΥ να οφείλει τα ποσά επί των οποίων εφαρμόζεται το claw back και να ζητάει από τους παρόχους καταβολές μετρητών για ποσά που δεν έχει πληρώσει. Η λέξη δύναται δίνει την διακριτική ευχέρεια στον ΕΟΠΥΥ, κάτι που δεν μπορεί να αποκλείσει την κακή διοίκηση.
Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας
Γιώργος Βουγιούκας Ιωάννης Καραμηνάς
Ιατρός Ακτινολόγος Βιοχημικός
